Modello - Domanda di partecipazione alla manifestazione di interessi 

Oggetto: Avviso pubblico per l'acquisizione di manifestazioni di interesse finalizzate alla successiva individuazione di operatori da invitare all'eventuale procedura per l'affidamento in concessione della gestione dell’impianto sportivo "Edward Breda", sito in Via Amedeo Duca d'Aosta s/n.
Al Comune di Codogno

-sez. 1 – dati di chi firma la domanda	
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….…
nato a …………....................…... il .........................…….. C.F. ..............................................................................
-sez. 2 – dichiarazione dei poteri di rappresentanza e impresa concorrente
dichiaro di essere autorizzato a rappresentare legalmente, ai fini della partecipazione alla presente manifestazione di interessi l’Impresa/Società ......................................................................................................................................................
forma giuridica ......................................................................................................….................................................
con sede legale a .............................................in Via .....................................n.......................................................
codice fiscale e/o partita I.V.A. ....….......….......……….............................................................................................
telefono................................................e-mail..........................................................................................................
PEC .................................................................................................................................
-sez. 3 – poteri di rappresentanza
nella mia qualità di .......…........................................................………..............….....................
(indicare se legale rappresentante o procuratore)
-sez. 4 - eventuale procura
(se procuratore) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……..………...................,
(contrassegnare l’ipotesi che ricorre)
    che si allega in copia conforme all’originale (allegare copia conforme della procura)
    che conferisce i poteri rappresentativi risultanti dalla visura camerale del concorrente.
N.B.: - se la domanda di partecipazione alla manifestazione di interessi è formulata congiuntamente da più soggetti giuridici, riprodurre le sezioni 1, 2, 3 e, eventualmente, 4.
in caso raggruppamento di concorrenti l'istanza di partecipazione dovrà essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti facenti parte del raggruppamento
-sez. 5 – forma singola o associata di partecipazione alla manifestazione di interessi

CHIEDE / CHIEDONO

di partecipare alla manifestazione di interessi per l'affidamento in concessione della gestione dell'impianto sportivo:
"Edward Breda", sito in Via Amedeo Duca d'Aosta s/n.

nella seguente forma:

(barrare il caso che ricorre)
FORMA SINGOLA

        Società Sportiva Dilettantistica/Associazione Sportiva Dilettantistica/Ente di promozione sportiva e società loro affiliate/ Disciplina sportiva associata/Federazione sportiva nazionale e società loro affiliate/Associazioni che perseguono finalità formative, ricreative e sociali nell'ambito dello sport e del tempo libero (specificare la tipologia): _________________________________________________ 

          Società sportive professionistiche e/o Società di gestione impianti sportivi; 
     
   ovvero 

FORMA  ASSOCIATA
         Raggruppamento   

A tal fine si allegano:
•	n. .........fotocopia/e di un documento d'identità in corso di validità del sottoscrittore/i;
•	copia dell'Atto Costitutivo e dello Statuto;
•	nel caso firmi un procuratore, allegare alla documentazione di partecipazione una copia conforme all’originale della procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, per la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura, vale quanto già indicato nella sezione 2 dell’intestazione del presente modello ove il procuratore afferma di essere autorizzato a rappresentare l’impresa;
•	sintetica relazione sull'esperienza maturata.

Allo scopo, 
DICHIARA / DICHIARANO

Di essere affiliati a una Federazione Sportiva Nazionale o a un Ente di Promozione Sportiva riconosciuto dal CONI di seguito denominata _______________________________________________ (si allega copia dell’atto vigente attestante il riconoscimento del requisito da possedere);

Di aver gestito direttamente o in forma associata, per almeno 5 anni nell’ultimo decennio, uno o più impianti sportivi comunali. Tale requisito dovrà essere posseduto al momento della data di scadenza del presente avviso dal soggetto proponente o da almeno uno dei soggetti associati. Si riportano di seguito gli estremi del requisito

1)	Denominazione impianto gestito:
Luogo - Indirizzo:
Periodo di Gestione:
Titolare della concessione della gestione:

2)	Denominazione impianto gestito:
Luogo - Indirizzo:
Periodo di Gestione:
Titolare della concessione della gestione:

Di non rientrare in nessuna delle casistiche riguardanti le cause di esclusione previste dall'art. 94, dall’art. 95 e dall’art. 98 del D.Lgs. n. 36/2023 (Codice dei Contratti Pubblici).

Data ..................
FIRME
.........................
.........................
.........................
.........................

NOTE ED AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
1.	per presentare domanda di partecipazione deve essere utilizzato unicamente il presente modulo.
2.	in caso di raggruppamento possono essere aggiunti spazi per ulteriori partecipanti oltre a quelli previsti.
3.	l'istanza deve essere datata e sottoscritta, con firma leggibile e per esteso dal legale rappresentante. In caso di raggruppamento l'istanza dovrà essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti dei soggetti facenti parte del raggruppamento:
4.	l'istanza deve essere accompagnata da copia del documento d'identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori.